CTEL – Codificação e terminologia dos exames laboratoriais

História, riscos, impactos, consequências e benefícios (*)

CTEL

 A CTEL é uma atividade voluntária e, portanto, todos os seus membros não recebem nenhum valor monetário em troca do trabalho que realizam e que está presente no domínio na web em ctel.org.br. A manutenção do domínio da CTEL na web é um patrocínio do PNCQ – Programa Nacional de Controle de Qualidade. Os membros da CTEL estão comprometidos e engajados com os Princípios de serem facilitadores e propagadores acesso livre a dados e informações que favoreçam as operações internas e externas dos Laboratórios, especialmente das pequenas empresas laboratoriais.

História

 Em abril de 1.967, a AMB – Associação Médica Brasileira lançou a primeira tabela de honorários, incluindo os dos exames laboratoriais. Formulada por médicos, continha 2.040 procedimentos.
Em 1.975 foi instituída a primeira codificação de procedimentos e denominada de “Tabela de Honorários Médicos, Odontológicos e de Serviços Hospitalares”, que incluia os exames laboratoriais. A atual tabela do SUS tem sua origem nesta tabela elaborada pelo INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. Em 1.990 é promulgada a Lei 8.080 que cria o SUS – Sistema Único de Saúde.
Em 1.990 é promulgada a Lei 8.080 que cria o SUS – Sistema Único de Saúde e que ficou conhecida com a LOS – Lei Orgânica da Saúde. A tabela do SUS aparecerá anos depois da promulgação desta lei.
O DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde surgiu em 1991 com a criação da FUNASA – Fundação Nacional de Saúde , pelo Decreto 100 de 16.04.1991, A FUNASA passou a exercer a função de controle e processamento das contas referentes à saúde que antes era da DATAPREV – Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social.
Em 1991 foi publicada a Tabela de Procedimentos Ambulatoriais no escopo do SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS.
Em 2.003, a AMB publica a primeira edição da CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que inclui estas inovações: a forma de hierarquizar os procedimentos, tendo a consulta como base e a divisão por regiões anatômicas. A CBHPM, atualmente, contém 4.150 procedimentos, incluindo os exames laboratoriais.
Em 2.007 é publicada a Portaria 2.648 que “Publica a Tabela de Procedimentos, Medicamentos,Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPM do Sistema Único de Saúde” tal como conhecemos hoje: disposta em uma estrutura organizacional formada por Grupos, Subgrupos, Formas de Organização e Procedimentos, codificados em 10 posições numéricas.
A instituição da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais no SIGTAP foi feita pela Portaria GM nº 321 de fevereiro de 2007 e publicada pela Portaria GM nº 2848 de novembro de 2007
Qual o motivo de privar os Laboratórios brasileiros de acesso aos melhores padrões e práticas de codificação e nomenclatura dos exames laboratoriais? Quem ganha com a defesa desta privação, ganha o quê? Como favorecer o acesso dos Laboratórios aos padrões internacionais de codificação e nomenclatura dos exames e assim contribuir para a melhoria do seu desempenho e do provimento de assistência aos pacientes? Por que os pacientes não devem ter acesso a um sistema único de códigos e nomes dos exames? Que benefícios traz para os pacientes o cenário atual da codificação e da terminologia dos exames laboratoriais? Estas mesmas dúvidas alcançam os profissionais de saúde que solicitam exames laboratoriais e outras dúvidas os alcançam na manutenção destas práticas. Não se pode esquecer aqui os produtores de sistemas digitais ou eletrônicos usados pelos Laboratórios ou por outros agentes da saúde, como, por exemplo, na vigilância sanitária e na vigilância epidemiológica.

TUSS

 A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar adota a TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Suplementar para padronizar a nomenclatura dos procedimentos realizados por prestadores de serviços, como, por exemplo, os Laboratórios. A utilização da TUSS é obrigatória na relação entre os Laboratórios e as operadoras de planos de saúde desde outubro de 2010. A TUSS integra de forma complementar ao padrão da ANS denominado de TISS – Troca de Informações na Saúde Suplementar. A TUSS não possui regra para a redação dos termos dos exames e em consequência disso erros técnicos estão presentes nos nomes dos exames, como, por exemplo, o uso de expressões “Anticorpo anti”, “etc” ou nome de doença substituindo o nome do exame. A inclusão, exclusão ou alteração de um ou mais procedimento na TUSS ou a correção da nomenclatura dos procedimentos é feita unicamente pela ANS. A TUSS não guarda relação com outras listas de procedimemtos como a SIGTAP adotada pelo SUS – Sistema Único de Saúde e deste modo, a interoperabilidade do Laboratório é praticamente impossível de ser feita, gerando-lhe prejuizos e aumento de riscos desnecessários, principalmente os assistenciais e gerenciais.
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 44, DE 9 DE SETEMBRO DE 2010. Dispõe sobre a atualização da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS procedimentos médicos, instituída pela Instrução Normativa nº 34 de 13 de fevereiro de 2009.

SUS

 A SIGTAP –  Tabela do Sistema de Gerenciamento de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sistema Único de Saúde é a ferramenta de gerenciamento deste sistema que permite acessar esta tabela de procedimentos do SUS e acompanhar as alterações realizadas. A SIGTAP possui estrutura de informação diferente da TUSS, apresenta código dos procedimentos que são exclusivos e assim não adota os códigos da TUSS e nem esta adota os da SIGTAP e não são conhecidas as regras de notação e nomenclatura dos procedimentos laboratoriais. A SIGTAP não apresenta interoperabilidade com a TUSS, resultando assim para o Laboratório custos adicionais, e que não precisariam existirem, para alcançar os benefícios e as vantagens da interoperabilidade. A inclusão, exclusão ou alteração de um ou mais procedimento na SIGTAP ocorre unicamente pelo SUS e isso acrescenta mais riscos e mais gastos aos Laboratórios, pois, por exemplo, para saber quando ocorreu uma mudança é condição única que resta ao prestador de serviço, acessar a página na web da SIGTAP e sem saber qual dia isso ocorrerá novamente. A SIGTAP assim como a TUSS não utiliza nenhuma regra de notação e nomenclatura reconhecida pelo Brasil como as da IUPAC – International Union of Pure and Applied Chemistry. Também não adota as regras científicas de descrição dos exames laboratoriais como a NPU – Nomenclature Properties and Units da IFCC – International Federetion of Clinical Chemistry. Consequência destas práticas: 1 – os Laboratórios brasileiros estão atrasados e desatualizados no que concerne a notação e nomenclatura dos exames; 2 – a interoperabilidade destes Laboratórios é praticamente inexistente; 3 – os gastos feitos pelos Laboratórios poderiam ser inexistentes ou reduzidos muito para quando o assunto é notação e nomenclatura dos exames laboratoriais; 4 – o conceito do “errado está ficando o certo” prossegue e ganha aderentes.

NPU

 NPU – Nomenclature  Properteis and Units é o sistema internacional da IFCC – International Federation of Clinical Chemistry para codificar e descrever cientificamente os exames laboratoriais. O NPU fornece a única terminologia para Propriedades e Unidades nas Ciências do Laboratório Clínico. O uso do NPU nos registros eletrônicos de pacientes, aumenta muito a qualidade dos cuidados de saúde, reduziria os custos dos cuidados de saúde e facilitaria pesquisas epidemiológicas em benefício dos pacientes em todo o mundo. No domínio do Laboratório Clínico, as diretrizes da IFCC-IUPAC sobre a estruturação de propriedades, tipos de propriedades e unidades são necessárias para que um sistema coerente de codificação, notação e nomenclatura dos exames laboratoriais exista com aceitação global e seja elaborado, mantido e melhorado com estas finalidades. São poucos os Laboratórios brasileiros que conhecem o sistema de codificação, notação e nomenclatura decorrente do acordo de cooperação técnica entre a IFCC e IUPAC, ou seja, o NPU. O sistema NPU possui regras claras para serem aplicadas a redação dos nomes dos exames, de tal maneira que algumas práticas ainda corrente no Brasil não são acolhidas como, por exemplo, acrescentar a palavra “total” após o nome da substância Colesterol que é a verdadeiramente examinada pelo Laboratório ou a palavra “completo” após a palavra Hemograma; o exame do Cálcio é outro exemplo.

LOINC

 LOINC – Logical Observation Identifiers, Names, and Codes, é um sistema de codificação e terminologia universal dos exames laboratoriais, para identificar informações clínicas em registros eletrônicos. O Regenstrief Institute detém os direitos autorais do LOINC, mas, este versátil sistema está disponível gratuitamente na web. O padrão de notação e nomenclatura, vocabulário ou semântica do LOINC identifica os exames de laboratório, observações clínicas e avaliações de pesquisa, combinando até seis atributos: componente, propriedade, tempo, sistema biológico, escala do resultado e método analítico. As regras de notação e nomenclatura do LOINC estão contidas na documentação do Guia do Usuário. A ferramenta de código aberto do Regenstrief Institute, denominada de RELMA, fornece descrições detalhadas dos atributos dos exames laboratoriais. Um termo LOINC em sua natureza é numérico e possui um dígito de verificação, para assegurar a transcrição correta. Qualquer alteração em um dos seus seis atributos identificaram um termo diferente, por exemplo, para o exame da Glicose urinária num analisador químico em mg/dL, o código LOINC é o 2350-7 e para o exame da Glicose na urina tira reagente é o 5792-7. A codificação e a terminologia do LOINC torna único cada exame laboratorial e, portanto, vários benefícios são alcançados pelos Laboratórios que adota este sistema, como, por exemplo, a rapidez, facilidade e segurança da comunicação eletrônica do Laboratório com outros prestadores de serviços ou operadoras de planos de saúde. Os Laboratórios do Brasil experimentaram durante a pandemia pelo Covid19 o uso do sistema LOINC no envio de dados para a RNDS – Rede Nacional de Dados de Saúde.

RDC ANVISA 786:23

 Em 6 de maio de 2.023 a ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária publica o regulamento sanitário para funcionamento de Laboratórios Clínicos, RDC ANVISA 786:23.O artigo 3 deste regulamento dispõe sobre os EAC – Exames de Análises Clínicas, com o seguinte texto: “Art. 3º Os Exames de Análises Clínicas englobam, mas não se limitam, aos exames biológicos, microbiológicos, imunológicos, químicos, bioquímicos, imuno-hematológicos, hematológicos, citológicos, anatomopatológicos, genéticos, de biologia molecular, biologia celular, micologia, parasitologia, toxicologia, urinálise ou outros exames em material biológico de origem humana.” A RDC ANVISA 786:23 como informado em seu texto de disposição, declara que é um regulamento técnico-sanitário e, portanto, este desvio da qualidade não deveria ter ocorrido, ou seja, o artigo 3 deveria conter uma relação de exames e não uma relação de áreas de conhecimento. A simples leitura do texto deste artigo, permite evidenciar que: 1 – nenhum nome de exame de análises clínicas está descrito neste requisito técnico-sanitário; 2 – anatomopatologia, não é uma área de conhecimento pertencente ao universo dos exames de análises clínicas e, portanto, não deveria constar deste artigo; 3 – inicialmente a redação utilizada no requisito se refere a especialidades dos exames de análises clínicas, por exemplo, microbiológicos, depois, e no mesmo parágrafo, a redação é alterada para descrever áreas de conhecimento, por exemplo, biologia molecular e biologia celular. E os exames de análises clínicas não são descritos no artigo que diz que os descreverá. Conclusão: o texto da norma técnica-sanitária RDC ANVISA 786:23, não descreve quais são os EAC – Exames de Análises Clínicas aos quais se refere no decorrer da apresentação dos requisitos referentes à estes exames. A falta de uma lista ou relação com os nomes dos exames de análises clínicas tem como o principal prejudicado os Laboratórios que os realizam, embora, alcance outros prejudicados também. O quadro atual do setor é o da indisponibilidade de uma lista dos exames de análises clínicas que seja de fácil, livre e gratuito acesso a todos os interessados. A CTEL – Codificação e terminologia em Exames de Laboratório disponibiliza em seu site na internet, ctel.org.br, a LEAC – Lista de Exames de Análises Clínicas para a sua consulta, gratuitamente. A governança datualização da LEAC é a seguinte: 1 qualquer interessado poderá enviar à CTEL a sua solicitação de inclusão de EAC – Exame de Análises Clínicas na versão vigente; 2 o site da CTEL na internet, ctel.org.br, disponibiliza ferramenta para o envio diretamente para essa finalidade, não sendo necessário utilizar nenhum outro recurso adicional; 3 na primeira segunda-feira de cada mês a CTEL fará a atualização da versão com a inclusão dos EAC que foram recebidos durante o mês anterior; 4 imediato à atualização, o site da CTEL na internet receberá esta nova versão; 5 a solicitação de inclusão de um ou mais EAC na LEAC é gratuita.

CTEL

 A CTEL – Codificação Terminologia em Exames Laboratoriais é um grupo de trabalho voluntário para prover os Laboratórios brasileiros de acesso aos códigos e nomenclatura dos exames laboratoriais utilizando as bases de dados públicas da TUSS, SIGTAP, NPU e LOINC e também informar a estes sobre a utilidade clínica dos exames laboratoriais. A CTEL é patrocinada pela SBAC – Sociedade Brasileira de Análises Clínicas e pelo PNCQ – Programa Nacional de Controle de Qualidade. As atividades de codificação e nomenclatura da CTEL são desenvolvidas em atendimento aos requisitos de governança destas informações e de transferência aos Laboratórios por intermédio de um domínio na web. O acesso ao ambiente digital da CTEL é promovido pelos patrocinadores de suas atividades. A primeira versão em ambiente digital das atividades da CTEL inclui: 1 – obtenção das bases de dados individuais; 2 – composição de cada base dado em uma planilha eletrônica; 3 – estruturação da identificação da igualdade dos nomes dos exames, “de-para”; 4 – organizaçao dos nomes dos exames estruturados e 5 – elaboração do conteúdo de informação referente a utilidade clínica do exame. As atividades da CTEL também incluiram o desenvolvimento de tecnologias de acesso dos Laboratórios aos dados e informações disponíveis em sua página na web, incluindo, mas, não se limitando ao acesso as planilhas no formato de consulta por nome do exame e a impressão em papel e o fornecimento mediante pedido e autorização de arquivo eletrônico com base dados. A página da CTEL na web informa todos os procedimentos para os Laboratórios realizarem os acessos que desejarem, apresentarem críticas, sugestões e elogios e também se comunicarem com a CTEL. Os membros fundadores da CTEL e atuais mantenedores dos dados e das informações, estão identificados na página dela na web.

Riscos

 O atual modelo operacional de múltiplos códigos e múltiplos nomes dos exames laboratoriais, não melhora o desempenho dos Laboratórios, particularmente dos pequenos e dos médicos, ao contrário os prejudica por introdução de riscos desnecessários e que podem ser eliminados e neutralizados. A Segurança do Paciente fica comprometida pelo uso desta prática e isso é sem nenhuma necessidade, pois, os fatores que oferecem riscos aos pacientes, podem ser eliminados e depois neutralizados, com a adoção de um modelo de codificação e nomenclatura único e que guarde as especificações do LOINC e do NPU. Adotando esta conduta, os profissionais de saúde que solicitam exames laboratoriais para a assistência de saúde dos seus pacientes, estarão mais seguros desde a solicitação do exame até o recebimento do resultado, já que cada exame terá um único nome e único código e este nome não deixará dúvida sobre o exame solicitado, o exame realizado e o resultado informado. Os desenvolvedores de SIIL – Sistemas de Informação e Informática Laboratoriais, serão também beneficiados com a adoção do modelo “Códigos e Exames Únicos”; eles poderão prover aos Laboratoriais informações que hoje lhes custa caro ou é mesmo inacessível, incrementaram rotinas eletrônicas que favoreceram a interoperabilidade interna e externa aos Laboratórios. Os entes pagadores dos exames laboratoriais contratados, terão sua grande parcela de benefícios com a adoção deste modelo, pois, terão, por exemplo, oportunidade de acesso a dados que hoje não possuem ou quando possuem precisam dispender expressiva quantidade de dinheiro. Aqueles que regulamentam o setor laboratorial, tanto no âmbito da operação, como no sanitário e no assistencial, estarão com os seus ganhos assegurados, devido ao acesso com facilidade, segurança e sem ambiguidades a dados confiáveis e que podem, sempre que preciso, serem comparados com outros externos.

Vantagens

 A CTEL oferece aos Laboratórios o acesso a codificação e terminologia em exames laboratoriais com estes objetivos: 1 – Ampliar o acesso dos Laboratórios a informações relevantes para a operação interna e externa; 2 – Melhor o padrão de atualização técnica e científica dos Laboratórios; 3 – Manter ativo um sistema de pesquisa de codificação e terminologia dos exames laboratoriais; 4 – Favorecer a melhoria dos procedimentos laboratoriais envolvendo a codificação e terminologia dos exames; 5 – Contribuir positivamente para a melhoria do padrão de qualidade da Segurança do Paciente; 6 – Reduzir custo de acesso e de aquisição de informação laboratorial; 7 – Oferecer aos Laboratórios meios de manifestarem suas dúvidas e necessidades referentes a codificação e terminologia dos exames; 8 – Contribuir com os entes reguladoras e as fontes pagadoras dos exames laboratoriais para a melhoria do padrão de conteúdo, de interoperabilidade e de acesso aos códigos e nomes dos exames laboratoriais.

Limitações

 A CTEL ainda não dispõe de recursos financeiros para implementar, manter e melhorar as suas atividades, o que traz algumas limitações. O encontro de pessoas que possam envolverem-se com autoridade e responsabilidades designadas e cumpridas, é ainda mais difícil do que a falta dos recursos financeiros; promessas de ativa participação, envolvimento e engajamento e que não concretizam em ações ou produção de resultados, acontenceram e comprometeram o Planejamento Estratégico da CTEL. O acesso aos dados em bases públicas digitais, impede que determinadas ações ofereçam o resultado como poderia ser esperado, particularmente no que se refere ao prazo. Convém recordar que os sistemas digitais vigentes que dispõe de dado ou informação referente aos códigos e aos nomes dos exames, quase sempre não exportam estes dados e as informações que possuem, quando possuem.
(*) Humberto Marques Tiburcio